申請人：_______________ 年齡：_____

性別：______ 住址：______________

(法人或者其他組織名稱：______________ 住址：______________

法定代表人或者主要負責姓名：__________ 職務：______________)

委托代理人：________ 住址：__________________________________

被申請人：__________ 住址：__________________________________

法定代表人或者主要負責人姓名：__________ 職務：__________

行政復議請求：________________________________________________

事實根據(jù)和理由：______________________________________________

此致

_______行政復議機關(guān)

(說明：本文書供當事人向作出征收社會撫養(yǎng)費決定或行政處罰決定的行政機關(guān)的上一級人口計生行政部門提出復議申請時使用)